通訊員 周其波 黃蓉蓉

立足轄區(qū)地域廣闊、服務(wù)半徑大、群眾健康需求多元而基層醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)薄弱的實(shí)際，近年來(lái)，紫陽(yáng)縣大膽探索、創(chuàng)新實(shí)施“五師共管”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，推動(dòng)簽約服務(wù)從“有形覆蓋”向“有效覆蓋”的實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)變，群眾對(duì)簽約服務(wù)的知曉率、利用率和滿意度顯著提高。

通過(guò)“五師”協(xié)同與縣級(jí)資源下沉，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力顯著增強(qiáng)。2025年，全縣鎮(zhèn)衛(wèi)生院門(mén)急診量同比增長(zhǎng)7.7%，基層首診率達(dá)75.5%，有效減輕了群眾外出就醫(yī)負(fù)擔(dān)。同年，紫陽(yáng)縣常住人口家庭醫(yī)生簽約率達(dá)86.5%，重點(diǎn)人群簽約率穩(wěn)定在90%以上，高血壓、糖尿病患者規(guī)范健康管理率同比分別提升8.72%和0.53%，居民健康素養(yǎng)水平同比提高4.6%，群眾的健康獲得感、幸福感與安全感不斷增強(qiáng)。

建強(qiáng)多元團(tuán)隊(duì)，筑牢服務(wù)體系

為破解基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)力量分散、專(zhuān)業(yè)覆蓋面不足的問(wèn)題，紫陽(yáng)縣精準(zhǔn)施策，制定出臺(tái)“五師共管”家庭醫(yī)生責(zé)任團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)實(shí)施方案，全面整合縣、鎮(zhèn)、村三級(jí)醫(yī)療資源，組建了由全科醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、責(zé)任護(hù)師、健康教育醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)師組成的“五師共管”簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)70個(gè)，為居民提供全周期健康服務(wù)。

在團(tuán)隊(duì)運(yùn)行中，紫陽(yáng)縣秉持“按需定制、精準(zhǔn)服務(wù)”理念，根據(jù)居民年齡、健康狀況、疾病類(lèi)型等差異，為不同家庭量身打造個(gè)性化服務(wù)包。“五師”各司其職、協(xié)同聯(lián)動(dòng)，形成了“多元構(gòu)成、多科覆蓋、職責(zé)清晰、團(tuán)隊(duì)服務(wù)”的履約服務(wù)機(jī)制。其中，全科醫(yī)師聚焦常見(jiàn)病、多發(fā)病診療及雙向轉(zhuǎn)診銜接；公共衛(wèi)生醫(yī)師專(zhuān)攻疾病預(yù)防、健康檔案動(dòng)態(tài)管理與基本公共衛(wèi)生服務(wù)落地；責(zé)任護(hù)師負(fù)責(zé)居家護(hù)理指導(dǎo)與康復(fù)訓(xùn)練輔助；健康教育醫(yī)師主打健康知識(shí)普及與生活方式干預(yù)；鄉(xiāng)村醫(yī)師則發(fā)揮“熟人優(yōu)勢(shì)”，做好健康信息傳遞與服務(wù)銜接。

優(yōu)化服務(wù)機(jī)制，提升服務(wù)質(zhì)效

為確保家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“沉得下、做得實(shí)”，紫陽(yáng)縣建立“分片包抓+考核問(wèn)效”責(zé)任制，切實(shí)提升服務(wù)響應(yīng)速度與質(zhì)量。

全縣17個(gè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)服務(wù)半徑、人口數(shù)量等，分別組建3至5個(gè)家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)分片包抓屬地鎮(zhèn)1至3個(gè)行政村，實(shí)行“定人、定責(zé)、定區(qū)域”管理。團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)簽約服務(wù)手冊(cè)、微信群等渠道，公開(kāi)姓名、聯(lián)系方式與服務(wù)內(nèi)容，方便居民隨時(shí)咨詢。

此外，該縣衛(wèi)生健康局建立季度考核機(jī)制，通過(guò)入戶訪談、電話問(wèn)卷、查閱臺(tái)賬等方式，核查簽約率、續(xù)約率、履約完成率等核心指標(biāo)，重點(diǎn)關(guān)注服務(wù)次數(shù)、隨訪記錄完整性、健康檔案更新及時(shí)性，同時(shí)收集居民反饋?？己私Y(jié)果與鎮(zhèn)衛(wèi)生院評(píng)優(yōu)評(píng)先、團(tuán)隊(duì)成員績(jī)效待遇直接掛鉤，確保簽約服務(wù)不走過(guò)場(chǎng)。

聚焦重點(diǎn)人群，實(shí)施精準(zhǔn)服務(wù)

紫陽(yáng)縣將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)深度融合，聚焦65歲及以上老年人、慢性病患者、婦女兒童、殘疾人等重點(diǎn)人群，推行“三色分類(lèi)管理”模式，提供“一站式”精準(zhǔn)服務(wù)。

全縣醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均開(kāi)設(shè)慢性病專(zhuān)科門(mén)診，根據(jù)高血壓、糖尿病等慢性病患者的病情控制情況，按照“紅（病情不穩(wěn)定）、黃（病情基本穩(wěn)定）、綠（病情穩(wěn)定）”三色進(jìn)行分類(lèi)標(biāo)識(shí)，明確縣、鎮(zhèn)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理責(zé)任。其中，紅色標(biāo)識(shí)患者由縣級(jí)醫(yī)院牽頭治療；黃色標(biāo)識(shí)患者由鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)重點(diǎn)開(kāi)展用藥指導(dǎo)；綠色標(biāo)識(shí)患者由村衛(wèi)生室做好日常健康隨訪。此舉構(gòu)建起慢性病患者“篩、防、診、治、康”一體化管理體系，推動(dòng)患者從“被動(dòng)接受管理”向“主動(dòng)參與健康管理”轉(zhuǎn)變。截至2025年年底，全縣高血壓、糖尿病、結(jié)核病、嚴(yán)重精神障礙四類(lèi)重點(diǎn)慢性病患者的規(guī)范管理率分別提升至78.81%、78.24%、96.02%和99.58%，健康管理成效顯著。

依托醫(yī)共體，強(qiáng)化技術(shù)支撐

依托緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，紫陽(yáng)縣打破縣、鎮(zhèn)醫(yī)療資源壁壘，將縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師按專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)納入各鎮(zhèn)“五師共管”簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，明確其“技術(shù)顧問(wèn)”職責(zé)，承擔(dān)復(fù)雜病癥診斷、疑難病例指導(dǎo)、診療方案優(yōu)化等工作。

“五師共管”簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)以縣域醫(yī)共體為紐帶，組織縣級(jí)骨干醫(yī)師開(kāi)展“聯(lián)合巡診”，定期深入偏遠(yuǎn)村、服務(wù)能力薄弱村，重點(diǎn)服務(wù)行動(dòng)不便的老年人、慢性病患者，讓群眾在“家門(mén)口”就能享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，開(kāi)通醫(yī)共體綠色轉(zhuǎn)診通道，對(duì)需到縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療的患者，直接通過(guò)醫(yī)共體系統(tǒng)預(yù)約掛號(hào)、安排床位，避免群眾往返奔波。

一審：王慧芳

二審：田 丕

終審：張 俊